令和6年度の標準問診（予定）
| No. | 質問項目 | 回答 |
|---|---|---|
| １ | これまでに、重量物の取扱いのある業務経験がありますか。 | (1)はい (2)いいえ |
| ２ | これまでに、粉じんの取扱いのある業務経験がありますか。 | (1)はい (2)いいえ |
| ３ | これまでに、激しい振動を伴う業務経験がありますか。 | (1)はい (2)いいえ |
| ４ | これまでに、有害物質の取扱いのある業務経験がありますか。 | (1)はい (2)いいえ |
| ５ | これまでに、放射線の取扱いのある業務経験がありますか。 | (1)はい (2)いいえ |
| ６ | 現在の職場では、どのような勤務体制で働いていますか。 | (1)常時日勤 (2)常時夜勤 (3)交替制（日勤と夜勤の両方） |
| ７ | 現在の職場での、直近１ヶ月間の１日あたりの平均的な労働時間はどのぐらいですか。 | (1)６時間未満 (2)６～８時間未満 (3)８～10時間未満 (4)10時間以上 |
| ８ | 現在の職場での、直近１ヶ月間の１週間あたりの平均的な労働日数はどのぐらいですか。 | (1)３日間未満 (2)３～５日間未満 (3)５日間 (4)６日間以上 |
| ９ | 定期的に、血圧を下げる薬を飲んでいる。 | (1)はい (2)いいえ |
| 10 | 定期的に、インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいる。 | (1)はい (2)いいえ |
| 11 | 定期的に、コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいる。 | (1)はい (2)いいえ |
| 12 | 医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがある。 | (1)はい (2)いいえ |
| 13 | 医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがある。 | (1)はい (2)いいえ |
| 14 | 医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けている。 | (1)はい (2)いいえ |
| 15 | 医師から貧血といわれたことがある。 | (1)はい (2)いいえ |
| 16 | 現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 「現在、習慣的に喫煙している者」とは、下記の条件１・２の両方を満たす者。 条件１：これまでに吸った本数の合計が100本以上。または、６ヶ月間以上吸っていた。 条件２：最近１ヶ月間吸っている。 |
(1)吸っている (2)やめた（条件１のみ）※以前は吸っていた、最近１ヶ月吸っていない。 (3)吸わない（条件１・２以外） |
| 17 | 20歳のときの体重から10kg以上増加している。 | (1)はい (2)いいえ |
| 18 | １回30分以上の軽い汗をかく運動を週２日以上、１年以上実施している。 | (1)はい (2)いいえ |
| 19 | 日常生活において歩行又は同等の身体活動を１日１時間以上実施している。 | (1)はい (2)いいえ |
| 20 | ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。 | (1)はい (2)いいえ |
| 21 | 食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。 | (1)何でもかんで食べることができる (2)歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある (3)ほとんどかめない |
| 22 | 人と比較して食べる速度が速い。 | (1)速い (2)ふつう (3)遅い |
| 23 | 就寝前の２時間以内に夕食をとることが週に３回以上ある。 | (1)はい (2)いいえ |
| 24 | 朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。 | (1)毎日（週７日） (2)時々（週１～６日） (3)ほとんど摂取しない（摂取しない・週１日未満） |
| 25 | 朝食を抜くことが週に３回以上ある。 | (1)はい (2)いいえ |
| 26 | お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度 ※「やめた」とは、過去に月１回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、最近１年以上お酒を摂取していない者 |
(1)毎日 (2)週５～６日 (3)週３～４日 (4)週１～２日 (5)月に１～３日 (6)月に１日未満 (7)やめた (8)飲まない（飲めない） |
| 27 | 飲酒日の１日当たりの飲酒量 ※日本酒１合（アルコール度数15度・180ml）の目安 ・ビール（同５度・500ml） ・缶チューハイ（同５度・約500ml、同７度・約350ml） ・焼酎（同25度・約110ml） ・ワイン（同14度・約180ml） ・ウイスキー（同43度・60ml） |
(1)１合未満 (2)１～２合未満 (3)２～３合未満 (4)３～５合未満 (5)５合以上 |
| 28 | 睡眠で休養が十分とれている。 | (1)はい (2)いいえ |
| 29 | 運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思う。 | (1)改善するつもりはない (2)改善するつもりである（概ね６ヶ月以内） (3)近いうちに（概ね１ヶ月以内）改善するつもりである (4)既に改善に取り組んでいる（６ヶ月未満） (5)既に改善に取り組んでいる（６ヶ月以上） |
| 30 | 生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。 | (1)はい (2)いいえ |
| 31 | 何か健康について相談したいことがありますか。 | (1)はい (2)いいえ |